医改新策

□ 刘庭芳   2016-05-13 16:34:59


中国医改,从早期提出的“四梁八柱”,到后来提出的“五个齿轮的咬合与联动”,再到最新提出的“三医联动”,每个过程都是难上加难,新老问题层出不穷

□ 刘庭芳


2015年10月31日,南京,江苏省中医院。医改第一天,大批患者排队等候挂号就诊。CFP供图

中国上一轮医药卫生体制改革(简称医改)始于1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》。但是囿于现实执行中的诸多问题,上一轮医改依旧有很多地方需要改进,所以2009年启动了新医改。

医改的结构包括下面几个方面。一是保障体系。主要包括新农合、城镇居民医保、城镇职工医保、大病统筹(公务员仍享受公费医疗)等。其次,是发展商业保险。同时,提倡各种保险的整合,实行医药费的异地结算等。

二是公共卫生服务体系。即以公共品、半公共品的形式为全民提供有效的公共卫生服务。其中包括健康管理、慢病管理、传染病防治等。

三是医疗服务体系。四是医药供应体系。五是公立医院改革。此为难中之难。应将上述五个维度构建成紧密咬合与联动的系统工程。而“三医”(医疗、医保、医药)联动,则更是保证医改良性推动的关键。

“三医联动”不畅的根本原因是:医改的决策与推行非但涉及到众多政府部委,如国家发改委、财政部、国家卫计委、食药监局、人社部等部门。每个部门间还有一个利益和权力的博弈,每个部门多从自己的角度考虑问题。比如新农合到底是卫生部门管还是人社部门管始终都在博弈中。而国家医改领导机构实质上的降格,对医改决策与统合能力,也可能产生负面影响。

公立医院改革

以建立现代医院管理制度为目标的改革,主要是把“办”医院和“管”医院分开,使所有权、经营权、监督权三者适度分离、互相制约。通过医院管理委员会负责医院的发展、建设与院长聘任及绩效考核;院长作为医院真正的法人代表,具有管理与经营的权力和责任。

医改是个世界性难题。在中国,公立医院改革是医药卫生体制改革的一个主战场。从早期提出的“四梁八柱”,到后来提出的“五个齿轮的咬合与联动”,再到最新提出的“三医联动”。每个过程都是难上加难,新老问题层出不穷。

目前,中国面临着医疗费用和卫生费用大幅度增长的现状(其增速已经超过了中国GDP增速)。当然,这个问题仁者见仁、智者见智。比如,美国的医疗卫生费用占其全国GDP的16%到17%,而中国这方面的费用虽然比医改之前上升了2个多百分点,现在也只是5%多一点。通常,患者医疗费用负担的结构是一分为三:一份是国家投入,一份是自己支付,还有一份是社会负担。在发达国家,患者个人负担的一份占小头,政府或社会支付占大头。当前,从整体上看,中国医疗费用构成比医改前呈现改善趋势,据国情来衡量,其成果是值得肯定的,但总体上老百姓自费占比仍然偏高,这也是下一步医改需要进一步探索和解决的问题之一。

实际上,医疗费用上涨背后有着复杂的因素。这里面既包括高新技术使用、新药使用、检查增加等一些不可避免的情况,也存在诸如公立医院的国家投入不足,公立医院为了自己的生存或者发展实行诱导性医疗服务的问题。再如,医疗服务与病人之间的信息不对称带来不正常的费用增长。

针对这些问题,要通过医改破除“以药养医”弊端,即取消过去的药品采购加成。但是,有些实际问题却不易解决,如取消药品加成以后,地方财政无力给医院以应有的补偿,医院和医务人员的利益和积极性都受到一定程度的影响,而患者本人并没有体会到明显的实惠。

鉴此,虽然医改提出要顶层制度设计促使公立医院坚持公益性和激励医务人员的积极性相统一,但是,从落实情况看,其成效却不尽如人意。一方面,患者并未感受到实惠;另一方面,医务人员受教育的高成本以及付出的劳动,与其收入之间存在剪刀差,导致一部分医生为了补偿不足,做出一些与公立医院性质不符的事情。从这个角度分析,医生的红包问题、回扣问题,或者是诱导医疗和诱导服务,即所谓灰色收入问题的背后,都有着复杂的背景。

高层医改方案提出医生薪酬要与其劳动和付出相适应,加强绩效考核,以此来调动他们的积极性,并校正医疗行为。但这个过程不可能一蹴而就。在国外,医生的工资一般都是全国平均工资的3到5倍。在中国,如果把医生的工资提高3到5倍,那么,行业内外的容忍度怎么样?这笔开支从哪里出?都是需要商榷的。

中国县级以上的医院有3000多家,其中福建三明医改的经验或可借鉴。三明的医改是“一体两翼”,同时解决医院公益性和医务人员积极性的问题,对医生实行年薪制。比如一般科主任年薪能够达到30多万元;院长作为政府的代表,其年薪由政府财政解决,不在医院享受薪酬,从而有利于医院的管理工作。三明的经验表明:医院的高收入,并不一定要通过卖贵药或者诱导服务才能实现,而是通过控制成本等措施可以实现。总体来看,三明作为公立医院改革的样本,其经验值得借鉴。

分级诊疗

另一个改革重点是分级诊疗。现在大量病人都是往城市里跑,尤其是大城市的大医院里人满为患,一床难求,但基层医院却门可罗雀。医改虽然提出保基本、强基层、建机制的原则,但中国基层的社区、基层医疗卫生机构本质上还是缺乏人才,缺乏有经验的全科医生,导致病人不放心,纷纷涌向大医院。

如何实现分级诊疗——让小病患者留在社区,重一点的病在县医院治疗,重病和疑难病患者转到大医院(三甲以上)治疗——是现在需要解决的问题。因此,需要对整个医疗体系进行调整,合理调配资源,并通过远程会诊和信息化管理提高服务效率。

医改的进展还主要体现在医保方面,但在医院、医保、医药改革联动这方面力度还不够。在药品供应方面,药品招标的过程中不仅存在腐败问题,还有药品质量问题。

关于医改的政策文件,总体上主要是依据2009年的医改方案和医改指导意见以及具体的配套政策,包括县级公立医院改革的政策、城市公立医院改革的政策等。尽管从政策层面上看,很多东西是科学严谨的,但一旦到操作层面就会出问题,比如最近的疫苗问题。此类群体性事件的出现还是由于部分监管部门的不作为。

因此,中国的医改只能说有进展、有成绩、有收获、有改进。但必须承认,这个过程中还存在很多问题和瓶颈。面对这些改革中的问题,不能回避,只能通过新的改革来解决;不能停滞不前,总体改革原则是先易后难。作为顶层设计的内容之一,大力发展民营医疗服务体系的方向是正确的,关键是执行不力。

对中国医药行业发展的政策建议

中国医药行业发展中的众多复杂问题,单靠某一个部委,或者单靠一批人,是无法解决的,应该采取多种方法、多种机制来解决。

其中之一就是税收。如果一些企业在本地投资研发药品,可以减税;如果一些企业简单地只靠进口,可以对它加税。此外,在行业发展过程中,如果一些药企和大学等教育机构有协同效应,甚至可以给这种投资进一步地减税。这样,可以借这个机会,开展技术转移。

要合理利用税收制度。如果有些海外企业愿意在中国投资,可以减免税收;如果某些企业只是把国外的药进口到中国,就征高税。当然,简单地征高税,也不是解决问题的办法。那些药品企业,进口也好,制造也好,都有一个采购成本,一定要予以考虑。在国外,曾经有一些药企,采购药之后,不在本国卖,而是把这个药出口,以高价格赚取高利润;还有一些企业习惯作假,可能采购一批药只花了5美元,但上报成本却是40美元。这些企业实际上是把这个财富转移到境外去了,却没有支付相应的税收。针对这类企业,也要采取一些措施。所以,中国的价格政策应有灵活度。

此外,在制定医药行业发展政策时,政府应和药企达成协议。不仅要让中国自己的药企做大做强,同时中国也要和海外的企业合作。

目前,在中国,药企数量太多,不是指大企业多,而是指小企业太多。小企业多,不太有利于药效或者药品质量的提升。对于一个国家来说,小医药企业的数量多达5000到7000家,很难期望它们生产出非常好的药品。所以,中国一定要采取一些措施或某种机制,比如税收或者其他方式,来推动它们的发展,把这几千家小企业做大做强。

我们在中国数个省市调查新产品上市情况时发现,一些大众性的药品价格比较低。比如,同一个产品,在某地私营保健系统,价格是7元,在有些地方的公立单位,价格达到20元。这就意味着,国家需要制订全国统一的药品政策,而且不能简单地制订完了以后就万事大吉,而应该考虑到区域性差异。在中国的一些省份,药品的招标效果可能不像政府设计之初想象的那么好。所以,中国要建立一个基准,这个基准要适用于全国,具有普遍性,在东部、西部等各个省要做比较;另外,这个基准不仅仅是适用于自己国家,还需要把中国和其他国家进行对比。

调研时还发现了一个状况:有很多人是从制药行业赚钱,不仅仅是医药公司的员工,还有一些国家层面的批发商、区域批发商、医药代表等,当然也包括医院、医生。利益集团太多是中国医改面临的最大挑战,一定要尽快采取行动对其利润设定上限。

利益集团太多是中国医改面临的最大挑战,一定要尽快采取行动对其利润设定上限

(作者为清华大学医院管理研究院院长高级顾问、教授。伦敦政治经济学院卫生与社会照料研究中心主任埃利亚斯A.莫西洛斯(ELIAS A. MOSSIALOS)教授对本文亦有贡献)

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